مالك :خانم / آقاي : ................................................فرزند آقاي ...............................................
داراي شناسنامه شماره .........................................صادره از ................................................به نشاني: .........................................................................................................................

منتفع :خانم / آقاي :................................فرزند:.................................................... داراي شناسنامه شماره ................................................................................................صادره از ...................متولد .......................ساكن.........................................................................

مورد حق انتفاع : تمامت شش دانگ يك باب خانه مسكوني احداثي در شش دانگ يك قطعه زمين به مساحت ...........متر مربع قطعه ..................تفكيكي داراي پلاك شماره ................فرعي از ................اصلي مفروز و انتزاعي از پلاك .................. فرعي از اصلي مذكور واقع در اراضي ......... بخش ..................... ثبتي تهران محدوده و مورد ثبت سند مالكيت شماره ............ مورخ ...................صفحه ............ جلد ......به شماره چاپي ...................صادره به نام مالك با جميع توابع شرعيه ولواحق عرفيه آن بدون استثناء اعم از عرصه و اعيان وبا برق به شماره شناسايي ..............و بانضمام تلفن به شماره .........................منصوبه هاي در آن كه منتفع با وقوف كامل از محل وقوع و مشخصات مورد حق انتفاع و رويت ،‌قبول و اقرار به تصرف و قبض آن نمود .

مدت : از تاريخ زير به مدت عمر منتفع نامبرده كه منتفع حق دارد مادام العمر خويش را مورد حق انتفاع به رايگان استفاده نمايد .

شروط :
1- پرداخت ماليات و مخارج لازمه براي نگه داري مورد حق انتفاع بر عهده منتفع مي باشد هم چنين منتفع متعهد به تاديه بهاي مصارف آب و برق و گاز و تلفن منصوبه هاي مزبور از مال خويش مي كند .

2- چنانچه بدون تعدي يا تفريط منتفع مورد حق انتفاع تلف شود مشار اليه / مشاراليها مسئول آن نخواهد بود و در غير اين صورت مسئول مي باشد.

3- مورد حق انتفاع صرفاً جهت سكونت شخصي منتفع با عائله وي برقرار گرديده و بنابراين منتفع بايد از مورد حق انتفاع سوء استفاده نكرده و در حفاظت آن تعدي يا تفريط ننمايد .

4- منتفع حق انتقال را به هيچ صورت ولو به صور : صلح حقوق و وكالت و غيره و حتي به صورت نمايندگي جزتاً يا كلاً و مشاعاً يا مفروزاً به ديگري ندارد .

5- در صورتي كه منتفع از مورد حق انتفاع سوء‌استفاده كند و يا در صورتي كه شرايط مقرره متن را رعايت ننمايند و در اثر عدم رعايت آن موجب خسارتي بر مورد حق انتفاع گردد منتفع ضامن ضررات مالك نخواهند بود .

6- در صورت از بين رفتن اعيان مستحدثه در مورد حق انتفاع كه موجب سلب استفاده گردد ونيز در صورت فوت منتفع اين حق انتفاع زايل مي گردد.

7- منتفع ملزم به رعايت موازين اسلامي در مورد حق انتفاع مي باشد .

8- صيغه صحيحه شرعيه بنا به اظهار طرفين به نحو متن جاري شده است .

محل امضاء طرف اول قرارداد (مقايل )                                                        محل امضاء‌طرف دوم قرارداد (متقايل )