این قرارداد بین سازمان تامین اجتماعی و خانم‌آقای‌
به شماره‌شناسنامه‌............ و بشماره بیمه‌............باتوجه به اطلاع‌کامل از مفاد آئین‌نامه بیمه اختیاری و براساس درخواست کتبی‌مورخ‌............ متقاضی که طی شماره‌........... مورخ‌............ ثبت‌دفتر واحدتامین‌اجتماعی‌گردیده‌است‌طبق‌شرایط‌زیر منعقد می‌گردد:
1 ـ این قرارداد از تاریخی که متقاضی درخواست خود را در دفترواحد این سازمان به ثبت می‌رساند، طبق مقررات آئین‌نامه بیمه‌اختیاری شروع شده و قابل اجراء می‌باشد.
2 ـ نوع بیمه اختیاری که متقاضی تمایل دارد از مزایای مربوط به آن‌استفاده نماید:
الف‌: بازنشستگی و فوت بعد از بازنشستگی با نرخ 12%
ب‌: بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی با نرخ 14%
ج‌: بازنشستگی و فوت و از کار افتادگی کلی با نرخ 18%
3 ـ متقاضی در صورت تمایل می‌تواند علاوه بر انتخاب هریک ازموارد ردیف 2 با پرداخت 9% حق بیمه از مزایای موضوع بند الف وب ماده 3 قانون تامین اجتماعی استفاده نماید.
4 ـ متقاضی بیمه اختیاری موضوع بند ج ردیف 2 قبل از انجام واجرای بیمه اختیاری از لحاظ از کارافتادگی کلی می‌بایستی به‌کمیسیون پزشکی معرفی گردیده و چنانچه از کارافتاده کلی شناخته‌شود نمی‌تواند از مزایای بند ج مزبور استفاده نماید.
5 ـ بیمه شده اختیاری می‌تواند هر دو سال یکبار درخواست کتبی‌حق بیمه اختیاری خود را به میزان 10% ماخذ محاسبه قبلی افزایش‌دهد و در هر حال برای هربار افزایش باید پس از گذشت دو سال از تاریخ آخرین افزایش اقدام شود.
6 ـ بیمه اختیاری از تاریخ تسلیم تقاضای کتبی متقاضی که ثبت دفترشعبه یا نمایندگی می‌گردد شروع خواهد شد و بیمه شده اختیاری‌مکلف است با توجه به اولین ابلاغ سازمان‌، کل حق بیمه تعیین شده‌را یکجا به سازمان پرداخت نموده و سپس حق بیمه هر ماه راحداکثر تا آخرین روز ماه بعد پرداخت نماید. در صورتی که پس ازتاریخ شروع بیمه اختیاری پرداخت حق بیمه متوقف گردد چنانچه‌بین تاریخ قطع پرداخت حق بیمه و تاریخ پرداخت حق بیمه مجددبیش از شش ماه (6 ماه‌) فاصله ایجاد نشده باشد بیمه شده می‌تواندحق بیمه معوقه را بطور یکجا به سازمان پرداخت نماید و اگر فاصله‌مزبور از شش ماه (6ماه‌) تجاوز نماید قرارداد بیمه اختیاری لغو وحق بیمه گذشته وصول نخواهد شد.
7 ـ در صورتی که بیمه شده اختیاری در جریان اجرای بیمه اختیاری‌به‌نحوی از انحاء در زمره سایر مشمولین قانون تامین اجتماعی یاقوانین موضوع تبصره‌های 1 و 2 و 4 ماده چهار قانون مذکور قرارگیرد موظف است مراتب را کتبا به آگاهی سازمان برساند تا نسبت به‌قطع بیمه اختیاری وی اقدام گردد. در صورت عدم اعلام بیمه شده‌اختیاری در این زمینه از تاریخ اجرای هریک از موارد فوق درباره‌متقاضی بیمه اختیاری از تاریخ مزبور، قطع شده تلقی و سوابق‌پرداخت بیمه اختیاری بعد از تاریخ مذکور به هیچ عنوان ملاک‌استفاده از مزایای مندرج در قانون نخواهد بود.
8 ـ استفاده از مزایای تامین اجتماعی کلا یا بعضا برای بیمه شده‌اختیاری و یا در زمان استفاده از مستمریهای بازنشستگی‌، ازکارافتادگی کلی و یا بازماندگان بعد از بیمه اختیاری از هر نظر تابع‌شرایط پیش‌بینی شده در قانون تامین اجتماعی و تغییرات بعدی آن‌خواهد بود.
9 ـ متقاضی موظف است آدرس دقیق خود را در برگ درخواست واین قرارداد قید و در صورت تغییر آدرس مراتب را بطور صریح وروشن با ذکر دقیق آدرس جدید به واحد مربوطه اعلام دارد، بدیهی‌است چنانچه به‌علت عدم اطلاع سازمان از آدرس جدید هرگونه‌مشکلی در چگونگی وصول و یا ادامه بیمه اختیاری متقاضی در این‌شرایط بوجود آید مسوولیت آن به‌عهده بیمه شده خواهد بود.
10 ـ چنانچه متقاضی از طریق غیرقانونی مبادرت به ارائه اسناد ومدارک جهت بیمه اختیاری خود بنماید در صورت وقوف سازمان‌از چنین امری بلافاصله بیمه اختیاری متقاضی قطع و بیمه شده‌نمی‌تواند در چنین شرایطی از مزایای مربوط استفاده نماید و درصورتی که در این رابطه هزینه‌هائی متوجه سازمان گردیده باشدمتقاضی می‌بایستی کلیه هزینه‌های وارده به سازمان را بپردازد.
11 ـ این قرارداد در سه نسخه تنظیم و مدت آن یکسال می‌باشد که‌به ترتیب یک نسخه در واحد فنی و یک نسخه در واحد درآمد شعبه‌یا نمایندگی و نسخه سوم نزد متقاضی خواهد بود.
مسوول درآمدمسوول فنی
مهر و امضاء رئیس شعبه یا نمایندگی‌امضاء یا اثر انگشت متقاضی‌
آدرس دقیق متقاضی‌
شماره تلفن متقاضی یا شماره‌ای که بتوان با آن با متقاضی تماس‌برقرار نمود.